Logo HCAS

Registratieformulier bezoek HCAS

Vragen gezondheidscheck

1. Had u de afgelopen 24 uur last van 1 van de volgende klachten?
U bent verkouden (neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn).
U hoest.
U bent benauwd of kortademig.
U heeft verhoging of koorts.
U ruikt en/of proeft plotseling niets meer, maar uw neus is niet verstopt. 

2. Heeft u corona?
Is dit vastgesteld met een coronatest? 
Dan hoort u van de GGD wanneer u weer naar buiten kunt.

3. Heeft uw huisgenoot milde coronaklachten én koorts?

4. Heeft uw huisgenoot milde coronaklachten én benauwdheidsklachten?

5. Heeft u een huisgenoot met corona?
En had u de afgelopen 10 dagen nauw contact met uw huisgenoot?

6. Bent u in quarantaine omdat u:
Nauw contact had met iemand die corona heeft of had?
In corona risicogebied was?

Alleen indien u alle vragen met NEE kan beantwoorden mag u zich registreren. 

Ik ga akkoord met de voorwaarden en zal het formulier naar waarheid invullen.

Ik wil mijn bezoek aan HCAS registreren als: